Modèle de directives anticipées
Les directives anticipées indiquent les soins que vous acceptez ou refusez si un jour vous ne pouvez plus vous exprimer (art. L1111-11 du Code de la santé publique). Vous pouvez les rédiger et les dater à l'ordinateur ; seule la signature doit être de votre main. Si vous ne pouvez pas écrire, deux témoins (dont votre personne de confiance) attestent par écrit de votre volonté.
Comment utiliser ce modèle
- Modifiez le document ci-dessous directement dans la page : remplacez chaque passage entre crochets [ ] par vos informations (prénom, nom, date et lieu de naissance, votre personne de confiance).
- Dans la section « traitements et fin de vie », gardez les phrases qui correspondent à votre volonté, reformulez-les avec vos mots, et supprimez les autres.
- Cliquez sur « Imprimer » pour obtenir le document rempli (ou « Copier le texte » pour le coller dans Word, Pages, LibreOffice).
- Signez le document imprimé de votre main : la signature ne peut pas être numérique.
- Déposez vos directives sur Mon espace santé (monespacesante.fr), dans Profil médical puis l'onglet « Entourage et volontés » : les soignants peuvent ainsi les consulter en cas de besoin. Remettez aussi une copie à votre médecin traitant et à votre personne de confiance, et dites à un proche où se trouve l'original.
Cliquez dans le document pour le modifier. Ces modifications ne sont pas enregistrées et disparaissent si vous actualisez la page : imprimez ou copiez le texte une fois terminé.
Je soussigné, [Prénom NOM], né le [date de naissance] à [lieu de naissance], demeurant [adresse],
rédige mes directives anticipées pour le cas où je serais un jour hors d'état d'exprimer ma volonté. Je les ai écrites librement et après réflexion ; elles expriment mes souhaits sur ma fin de vie.
Sur les traitements et la fin de vie :
Si je suis atteint d'une maladie grave et incurable, à un stade avancé ou terminal, je refuse toute obstination déraisonnable (acharnement thérapeutique) : je ne souhaite pas que l'on prolonge artificiellement ma vie.
Je demande à être soulagé de la douleur et de l'angoisse, même si les traitements administrés dans ce but risquent d'abréger ma vie.
Concernant la réanimation cardio-respiratoire, l'intubation et la ventilation mécanique : je les refuse / je les accepte (rayez la mention inutile).
Concernant l'alimentation et l'hydratation artificielles, lorsqu'elles ne servent qu'à me maintenir en vie sans espoir d'amélioration : je les refuse / je les accepte (rayez la mention inutile).
En phase terminale, si mon état le justifie, je souhaite bénéficier d'une sédation profonde et continue afin de ne pas souffrir.
Dans la mesure du possible, je souhaite finir ma vie [à mon domicile / en établissement / en unité de soins palliatifs] et être entouré de mes proches.
Ma personne de confiance :
[Prénom NOM], [lien avec moi], [téléphone], est ma personne de confiance. Elle sera consultée en priorité si je ne peux plus m'exprimer et témoignera de mes volontés.
Fait à [ville], le [date].
Signature (de votre main) : ____________________
Vous pouvez réviser ou révoquer vos directives à tout moment : il suffit d'en rédiger de nouvelles, datées et signées.
Elles s'imposent au médecin, sauf en cas d'urgence vitale le temps d'évaluer la situation, ou si elles paraissent manifestement inappropriées à votre état (après une procédure collégiale).
Modèle indicatif fourni par EasyEnd (easyend.life). Il ne remplace pas un conseil médical ou juridique.